第071章 重癥
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第071章 重癥
“為什麽開塞露和灌腸不能輔助排便？”
程白術並不意外, 說道：“開塞露有兩種，原理都是軟化糞便、刺激腸壁，引起排便反射。可是一個開塞露量太小, 而病人腸道中堵塞的糞便過多，杯水車薪之下自然是毫無反應。”
“而灌腸, 是通過往腸道灌水或者甘油又或者藥液, 一樣是軟化糞便以促進排便。可病人便秘太久, 前面的稍稍軟化，後面的依舊堅硬，腸道蠕動完全沒有，前面軟化的糞便也同樣沒辦法排除。這是患者被診斷為腸梗阻的原因，也是灌腸失敗的原因。”
周琴兒又想，說道：“那可以服用瀉藥或者手術嗎？”
“要是年輕人可以, 但是患者已經八十九高齡, 不管是瀉藥還是手術，患者不一定能夠撐下來。”只能說要是患者年輕二三十歲，現代醫學可能還有辦法，可這八十九歲, 醫生不敢保證患者服用瀉藥或者手術後能不能幸存。大概一個是速死, 一個是等死，醫生也只能讓家屬回來，說不定還有一線生機。
周琴兒恍然大悟, 不嚴重的便秘確實可以通過開塞露和灌腸來解決, 甚至可以很大程度地緩解便秘的癥狀。可到了嚴重的程度，便有些行不通了。就像是這一次的患者, 便秘將近一個月，現在已經沒有任何胃口, 消瘦二十來斤，元氣大傷的狀態。
程白術問周琴兒，“你能看得出來，我開的什麽方嗎？”只有四味藥，應該能看得出來。
周琴兒看著藥方，四味藥，沈思片刻，峻下劑和瀉下劑之中哪個方只有四味藥的？
“是大承氣湯！”
“是的，是大承氣湯，那我為什麽用的是大承氣湯，而不是小承氣湯又或者是調胃承氣湯？”大承氣湯、小承氣湯和調胃承氣湯合稱位“三承氣湯”，都是中醫八法中“下法”的代表方，但遣方用藥，如同調兵遣將，多一味藥少一味藥那便是天差地別。
周琴兒被問得一楞，想了半天，只能給出“大承氣湯瀉下作用更強”的回覆。
程白術只輕輕瞥了一眼周琴兒，周琴兒被看得羞愧不已，主動說道：“老師，對不起，我對中藥方劑了解不深。”
“像是今日這患者骨瘦如柴，正氣大虛，你敢下針嗎？”
周琴兒緊抿嘴唇，輕輕搖頭，就老人家今天這情況，她都擔心她在回去的路上出事。太瘦了，據家屬所說，老人家身高一米五，體重卻只有五十來斤，也就比一袋米稍微重點。甚至周琴兒都知道老人家腸道中憋的糞便都算在裏面，真正的體重怕是觸目驚心。這樣的患者就和程白術說的那般，形已不在，強行下針調動經氣只會讓患者更加痛苦，乃至加速患者走向死亡的步伐。
“那你遇到這種情況，你當如何？”
這次周琴兒沈默的時間更長，最後，她聲音有些喑啞，說道：“謝謝老師提點，以後我會認真學習中藥和方劑的。”以往她覺得自己的專業是針灸推拿學，這中藥和方劑雖然也有學，但顯然學得比較敷衍。她印象中，針灸推拿幹的都是頸腰椎的骨性疾病，只有在程白術這裏才見識到了針灸的上限有多可怕。同樣，接了不少疑難雜癥病人的程白術在中藥方劑上面的造詣同樣不淺，也因此才能在病人不能針灸時給予幫助並救命。
程白術學長，真如論壇裏的同學所說，是個真正的大醫。
周琴兒是個靦腆、心思正的女孩，見她知道錯處，便不再揪著不放，轉而開始給她講解。
“首先，我們先從三承氣湯的用藥上來說，大承氣湯中用的是大黃與芒硝瀉下，厚樸與枳實行氣，二者並重，其功峻下。而小承氣湯去芒硝，瀉下之力較為緩和，是為輕下。調胃承氣湯用大黃、芒硝，再加炙甘草以緩和，是為緩下。峻下、輕下、緩下，這三者的通下之力由重到輕。這是這三個藥之間的區別，我們再看這病人的情況。”
周琴兒拿著小本本，認真地記錄，既然要開始學中藥方劑，跟著程白術同樣是個不錯的選擇。程白術會直接與她說出選方用藥的思路，從不藏私，跟著他的思路，只會覺得猶如探囊取物般簡單。
“病人自覺胸腔有悶塞壓迫感，此為痞。剛剛查體時你也見到了，腹部脹滿，按之有抵抗即為滿。病人便秘將近一月，糞便過於堅硬，等於燥屎內結、腑氣不通，是為燥。腹部觸診時，病人疼痛拒按，大便不通，腹痛不減，即為實。如此，這病人是痞、滿、燥、實具備之陽明腑實重癥，既然是重癥，自然是要用重藥以峻下熱結。”
周琴兒糾結了片刻，問道：“老師，可是這病人舌苔沒有黃，會有熱嗎？”
程白術便反問道：“病人燥屎內結，是缺乏津液。什麽情況下會傷到津液？”
“熱證。”
“正是，燥屎結於腸胃，熱盛而津液極具耗傷，病人會短時間內病情加劇。治療自當峻下熱結，以救陰//液，這便是釜底抽薪、急下存陰之法。當然，急下排空腸胃之後，自然還需扶正氣、補體虛。”
周琴兒繼續連連點頭，手下筆尖飛舞。
“而且，熱不熱不能只看舌苔，舌苔只是其中一個體征。病人舌苔是不黃，卻是已經無苔，這是胃氣將絕之癥。若是再憋兩天，怕我也是無力回天。”
周琴兒大吃一驚，“也有老師您治不了的？”
“怎麽會沒有？”程白術說，“我也是人，不是神。病人現在舌紅有裂紋，這是體內有熱、陰虛至極的體征。所以看體內有沒有熱，不能只看舌苔黃不黃，太過片面了，體征也是會欺騙人的。病人脈弦長，這同樣是熱盛的體征。只能說病人運氣好，來得及時，再晚兩天，脈象轉虛，病入厥陰，我也無法挽救。”
周琴兒完全不知，程白術那般自信地給病人和家屬保證今天必定能排便的背後，竟包含了這麽兇險的病理。
程白術反而泰然自若，繼續說道：“我們再看這大承氣湯的組方，枳實可以洩滿，厚樸可以導滯，芒硝可以軟堅，大黃可以蕩熱。此四藥合用，痞、滿、燥、實具去，陽明腑實之重癥可愈。”
一邊飛快地記錄，周琴兒一邊慶幸自己有開錄音，還好，不然記得慢會漏掉重要的信息點。好不容易記完了，周琴兒忍不住問道：“那我看前面主任開的中藥都是滋陰潤腸的藥，為什麽會沒有用呢？”
程白術回道：“若是一般的便秘自然是有用的，只是這病人病重，太輕的藥方不合適。這方裏大黃才用的三克，還是酒大黃，我方裏用的生大黃，瀉下之力較酒大黃強。”
周琴兒思索短暫時間，又問道：“老師，您剛剛說病人年歲已高，不適合瀉藥和手術。那您這麽重的方會不會出問題？”
“亂世用重典，病重自當用重藥。確實需要考量病人年老力衰，只要腸腑內通暢，這藥便停。只是，我也考慮過用藥過重，病人可能會出現出虛汗或者虛脫的情況，屆時再加當歸以甘溫補潤即可。”
說話間，又有病人進來，周琴兒便連忙抱著筆記和錄音筆到角落裏整理，並向程白術申請作為案例上傳論壇。程白術同意，只讓周琴兒記得把檢查資料裏的病人信息完全打碼，避免信息洩露。
整理了半天，周琴兒才在學校論壇上開始建帖——《程霸霸臨床跟診實錄082：便秘一個月的八十九高齡老人艱難求醫路》
1L：我是樓主，今天新鮮出爐的病例，連忙整理了發上來。【附：病人檢查資料及就診經歷】
2L：哇哦，樓主靦腆啊，起名字也起得中規中矩，讓我看看便秘一個月的病人是什麽樣的！
3L：可不是，樓主可愛，不像其他無良的跟診實習生，吊胃口功夫一絕！
4L：臥槽，你們竟然還有心思調//戲樓主，趕緊去看病歷，樓主真的委婉了，真就是活人差點讓屎尿憋死了。
5L：這麽誇張？這就去，俺老孫去去便來！
……
55L：艹，看得我菊花一緊，這還真踏馬離譜。竟然還有開塞露和灌腸解決不了的病人。好奇一下，這已經到腸梗阻了，手術行不行？
56L：艹，樓上真狠，八十九歲老人家啊，喝瀉藥都比手術靠譜。
57L：艹，樓上兩個都不靠譜，你也知道是八十九歲老人家，喝瀉藥比喝毒藥去世的速度還快。真要能上，市立還會收斂，只簡簡單單地灌腸？
58L：學渣發言請謹慎，不要被我們當發炎，謝謝。
59L：默，學渣の閉嘴。
60L：建議樓主改名改成——差點被屎憋死的老人，聳動一些，可以吸引更多的學渣進來學習。
61L：樓上厲害了，把進來看八卦說成學習，針是不錯，也是非常委婉。
……
118L：我是樓主，回60L：謝謝層主，已改，我是起名廢，多謝同學了。另，將程霸霸的分析和用藥全部放上來。【附：筆記及錄音。】
119L：樓主真軟，真是有求必應。謝謝樓主分享，還貼心地給不方便聽錄音的整理了文字筆記，點大大的讚！
120L：學渣前來學習，感恩樓主！PS：蹲一個病人的反饋。
121L：同感恩樓主！PS：蹲一個病人的反饋。
下面一系列的都是蹲反饋，沒辦法，大家都好奇，這已經被醫生送回家等死的人了，中醫到底能不能救！
說來也巧，在傍晚五點半，程白術正準備下班時，他的電話就響了。
周琴兒下意識地看過去，她同樣也在等，等家屬的反饋。這個電話應該是病人家屬的反饋了吧？！這麽想的周琴兒下意識忽略前兩個移動打來的電話。
“程醫生，我姥姥排便了！”
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“為什麽開塞露和灌腸不能輔助排便？”
程白術並不意外, 說道：“開塞露有兩種，原理都是軟化糞便、刺激腸壁，引起排便反射。可是一個開塞露量太小, 而病人腸道中堵塞的糞便過多，杯水車薪之下自然是毫無反應。”
“而灌腸, 是通過往腸道灌水或者甘油又或者藥液, 一樣是軟化糞便以促進排便。可病人便秘太久, 前面的稍稍軟化，後面的依舊堅硬，腸道蠕動完全沒有，前面軟化的糞便也同樣沒辦法排除。這是患者被診斷為腸梗阻的原因，也是灌腸失敗的原因。”
周琴兒又想，說道：“那可以服用瀉藥或者手術嗎？”
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周琴兒恍然大悟, 不嚴重的便秘確實可以通過開塞露和灌腸來解決, 甚至可以很大程度地緩解便秘的癥狀。可到了嚴重的程度，便有些行不通了。就像是這一次的患者, 便秘將近一個月，現在已經沒有任何胃口, 消瘦二十來斤，元氣大傷的狀態。
程白術問周琴兒，“你能看得出來，我開的什麽方嗎？”只有四味藥，應該能看得出來。
周琴兒看著藥方，四味藥，沈思片刻，峻下劑和瀉下劑之中哪個方只有四味藥的？
“是大承氣湯！”
“是的，是大承氣湯，那我為什麽用的是大承氣湯，而不是小承氣湯又或者是調胃承氣湯？”大承氣湯、小承氣湯和調胃承氣湯合稱位“三承氣湯”，都是中醫八法中“下法”的代表方，但遣方用藥，如同調兵遣將，多一味藥少一味藥那便是天差地別。
周琴兒被問得一楞，想了半天，只能給出“大承氣湯瀉下作用更強”的回覆。
程白術只輕輕瞥了一眼周琴兒，周琴兒被看得羞愧不已，主動說道：“老師，對不起，我對中藥方劑了解不深。”
“像是今日這患者骨瘦如柴，正氣大虛，你敢下針嗎？”
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“那你遇到這種情況，你當如何？”
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程白術學長，真如論壇裏的同學所說，是個真正的大醫。
周琴兒是個靦腆、心思正的女孩，見她知道錯處，便不再揪著不放，轉而開始給她講解。
“首先，我們先從三承氣湯的用藥上來說，大承氣湯中用的是大黃與芒硝瀉下，厚樸與枳實行氣，二者並重，其功峻下。而小承氣湯去芒硝，瀉下之力較為緩和，是為輕下。調胃承氣湯用大黃、芒硝，再加炙甘草以緩和，是為緩下。峻下、輕下、緩下，這三者的通下之力由重到輕。這是這三個藥之間的區別，我們再看這病人的情況。”
周琴兒拿著小本本，認真地記錄，既然要開始學中藥方劑，跟著程白術同樣是個不錯的選擇。程白術會直接與她說出選方用藥的思路，從不藏私，跟著他的思路，只會覺得猶如探囊取物般簡單。
“病人自覺胸腔有悶塞壓迫感，此為痞。剛剛查體時你也見到了，腹部脹滿，按之有抵抗即為滿。病人便秘將近一月，糞便過於堅硬，等於燥屎內結、腑氣不通，是為燥。腹部觸診時，病人疼痛拒按，大便不通，腹痛不減，即為實。如此，這病人是痞、滿、燥、實具備之陽明腑實重癥，既然是重癥，自然是要用重藥以峻下熱結。”
周琴兒糾結了片刻，問道：“老師，可是這病人舌苔沒有黃，會有熱嗎？”
程白術便反問道：“病人燥屎內結，是缺乏津液。什麽情況下會傷到津液？”
“熱證。”
“正是，燥屎結於腸胃，熱盛而津液極具耗傷，病人會短時間內病情加劇。治療自當峻下熱結，以救陰//液，這便是釜底抽薪、急下存陰之法。當然，急下排空腸胃之後，自然還需扶正氣、補體虛。”
周琴兒繼續連連點頭，手下筆尖飛舞。
“而且，熱不熱不能只看舌苔，舌苔只是其中一個體征。病人舌苔是不黃，卻是已經無苔，這是胃氣將絕之癥。若是再憋兩天，怕我也是無力回天。”
周琴兒大吃一驚，“也有老師您治不了的？”
“怎麽會沒有？”程白術說，“我也是人，不是神。病人現在舌紅有裂紋，這是體內有熱、陰虛至極的體征。所以看體內有沒有熱，不能只看舌苔黃不黃，太過片面了，體征也是會欺騙人的。病人脈弦長，這同樣是熱盛的體征。只能說病人運氣好，來得及時，再晚兩天，脈象轉虛，病入厥陰，我也無法挽救。”
周琴兒完全不知，程白術那般自信地給病人和家屬保證今天必定能排便的背後，竟包含了這麽兇險的病理。
程白術反而泰然自若，繼續說道：“我們再看這大承氣湯的組方，枳實可以洩滿，厚樸可以導滯，芒硝可以軟堅，大黃可以蕩熱。此四藥合用，痞、滿、燥、實具去，陽明腑實之重癥可愈。”
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程白術回道：“若是一般的便秘自然是有用的，只是這病人病重，太輕的藥方不合適。這方裏大黃才用的三克，還是酒大黃，我方裏用的生大黃，瀉下之力較酒大黃強。”
周琴兒思索短暫時間，又問道：“老師，您剛剛說病人年歲已高，不適合瀉藥和手術。那您這麽重的方會不會出問題？”
“亂世用重典，病重自當用重藥。確實需要考量病人年老力衰，只要腸腑內通暢，這藥便停。只是，我也考慮過用藥過重，病人可能會出現出虛汗或者虛脫的情況，屆時再加當歸以甘溫補潤即可。”
說話間，又有病人進來，周琴兒便連忙抱著筆記和錄音筆到角落裏整理，並向程白術申請作為案例上傳論壇。程白術同意，只讓周琴兒記得把檢查資料裏的病人信息完全打碼，避免信息洩露。
整理了半天，周琴兒才在學校論壇上開始建帖——《程霸霸臨床跟診實錄082：便秘一個月的八十九高齡老人艱難求醫路》
1L：我是樓主，今天新鮮出爐的病例，連忙整理了發上來。【附：病人檢查資料及就診經歷】
2L：哇哦，樓主靦腆啊，起名字也起得中規中矩，讓我看看便秘一個月的病人是什麽樣的！
3L：可不是，樓主可愛，不像其他無良的跟診實習生，吊胃口功夫一絕！
4L：臥槽，你們竟然還有心思調//戲樓主，趕緊去看病歷，樓主真的委婉了，真就是活人差點讓屎尿憋死了。
5L：這麽誇張？這就去，俺老孫去去便來！
……
55L：艹，看得我菊花一緊，這還真踏馬離譜。竟然還有開塞露和灌腸解決不了的病人。好奇一下，這已經到腸梗阻了，手術行不行？
56L：艹，樓上真狠，八十九歲老人家啊，喝瀉藥都比手術靠譜。
57L：艹，樓上兩個都不靠譜，你也知道是八十九歲老人家，喝瀉藥比喝毒藥去世的速度還快。真要能上，市立還會收斂，只簡簡單單地灌腸？
58L：學渣發言請謹慎，不要被我們當發炎，謝謝。
59L：默，學渣の閉嘴。
60L：建議樓主改名改成——差點被屎憋死的老人，聳動一些，可以吸引更多的學渣進來學習。
61L：樓上厲害了，把進來看八卦說成學習，針是不錯，也是非常委婉。
……
118L：我是樓主，回60L：謝謝層主，已改，我是起名廢，多謝同學了。另，將程霸霸的分析和用藥全部放上來。【附：筆記及錄音。】
119L：樓主真軟，真是有求必應。謝謝樓主分享，還貼心地給不方便聽錄音的整理了文字筆記，點大大的讚！
120L：學渣前來學習，感恩樓主！PS：蹲一個病人的反饋。
121L：同感恩樓主！PS：蹲一個病人的反饋。
下面一系列的都是蹲反饋，沒辦法，大家都好奇，這已經被醫生送回家等死的人了，中醫到底能不能救！
說來也巧，在傍晚五點半，程白術正準備下班時，他的電話就響了。
周琴兒下意識地看過去，她同樣也在等，等家屬的反饋。這個電話應該是病人家屬的反饋了吧？！這麽想的周琴兒下意識忽略前兩個移動打來的電話。
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